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１．変更届出等について
提出にあたっては、①変更届の取扱いをご確認いただき、②変更届出書・③付表は必ず提出し、必要に応じて④標準様式を添えて、ご提出ください。
①変更届の取扱い（2024.4～）
②変更届出書（別紙様式第二号（四））
③付表（以下から必要なものをご確認ください）
1 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）
3 付表第二号（四） （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
4 付表第二号（五） （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）
5 付表第二号（六） （介護予防）小規模多機能型居宅介護
6 付表第二号（七） （介護予防）認知症対応型共同生活介護
7 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
8 付表第二号（十） 複合型サービス（看護小規模多機能）
9 付表第二号（十一） 居宅介護支援
10 付表第二号（十二） 介護予防支援
④標準様式
（標準様式1-1）勤務表_認知症対応型通所介護
（標準様式1-2）勤務表_小規模多機能型居宅介護
（標準様式1-3）勤務表_認知症対応型共同生活介護
（標準様式1-4）勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（標準様式1-5）勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（標準様式1-6）勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
（標準様式1-7）勤務表_地域密着型通所介護
（標準様式1-8）勤務表_療養通所介護
（標準様式1-9）勤務表_居宅介護支援・介護予防支援
（標準様式2）管理者経歴書
（標準様式3）平面図
（標準様式4）設備等一覧表
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（標準様式6）誓約書
（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
２．指定更新申請について
提出にあたっては、①指定更新の手引きをご確認いただき、②チェックリスト・③更新申請書・④付表は必ず提出し、必要に応じて⑤標準様式を添えて、ご提出ください。
①指定更新の手引き（2024.4～）
②チェックリスト（以下から必要なものをご確認ください）
1 チェックリスト 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2 チェックリスト 地域密着型通所介護（療養通所介護）
3 チェックリスト 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
4 チェックリスト 認知症対応型通所介護（共用型）
5 チェックリスト 小規模多機能型居宅介護事業所
6 チェックリスト 認知症対応型共同生活介護
7 チェックリスト 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
8 チェックリスト 複合型サービス（看護小規模多機能）
9 チェックリスト 居宅介護支援
10 チェックリスト 介護予防支援
③指定更新申請書（別紙様式第二号（二））
④付表（以下から必要なものをご確認ください）
1 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）
3 付表第二号（四） （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
4 付表第二号（五） （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）
5 付表第二号（六） （介護予防）小規模多機能型居宅介護
6 付表第二号（七） （介護予防）認知症対応型共同生活介護
7 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
8 付表第二号（十） 複合型サービス（看護小規模多機能）
9 付表第二号（十一） 居宅介護支援
10 付表第二号（十二） 介護予防支援
⑤標準様式
（標準様式1-1）勤務表_認知症対応型通所介護
（標準様式1-2）勤務表_小規模多機能型居宅介護
（標準様式1-3）勤務表_認知症対応型共同生活介護
（標準様式1-4）勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（標準様式1-5）勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（標準様式1-6）勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
（標準様式1-7）勤務表_地域密着型通所介護
（標準様式1-8）勤務表_療養通所介護
（標準様式1-9）勤務表_居宅介護支援・介護予防支援
（標準様式2）管理者経歴書
（標準様式3）平面図
（標準様式4）設備等一覧表
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（標準様式6）誓約書
（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
３．廃止・休止・再開の届出について
廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））
再開届出書（別紙様式第二号（五））
４．介護給付算定に係る届出書
◎令和６年４月からの届出に関する様式は下記を使用してください。
提出にあたっては、①届出書、②体制等状況一覧表は必ず提出し、③備考を確認の上、必要に応じて④添付資料を添えて、ご提出ください。
【居宅介護支援】
①（別紙３－２）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（共通）
②（別紙１－１：居宅介護支援）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
③備考（添付書類確認：居宅介護支援）
④添付資料（③備考を確認の上、必要なものをご提出ください）
（別紙６）平面図
（別紙36）特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
（別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書
（標準様式1-9）勤務表_居宅介護支援・介護予防支援
【介護予防支援】
①（別紙３－２）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（共通）
②（別紙１－２：介護予防支援）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
③備考（添付書類確認：介護予防支援）
【地域密着型/地域密着型介護予防サービス】
①（別紙３－２）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（共通）
②（別紙１－３：地域密着型※R7.4月以降版）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
③備考（添付書類確認：地域密着型）
④添付資料（③備考を確認の上、必要なものをご提出ください）
（別紙５ー２）（介護予防）地域密着型サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
（別紙６）平面図
（別紙７－２）サービス提供体制強化加算（有資格者等の割合の参考計算書）
（別紙７ー３）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書
（別紙12※20240418修正）認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問系）
（別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書（入所・入居系）
（別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書
（別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回）
（別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所系）
（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（入所・入居系）
（別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模・看多機）
（別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（認知症対応型共同生活介護）
（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
（別紙17）専門管理加算に係る届出書
（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
（別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書
（別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書
（別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
（別紙23）認知症加算に係る届出書
（別紙23-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
（別紙25-2）看護体制加算に係る届出書
（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書
（別紙34）看取り介護体制に係る届出書
（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
（別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
（別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書
（別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書
（別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書
（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書
（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
（別紙44）認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模・看多機）
（別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書
（別紙46）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
（別紙47）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）
（別紙48）医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）
（別紙48-2）医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護）
（別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看多機）
（その他）
加算等の根拠資料として勤務形態一覧表を添付する場合は下記のデータをご活用ください。
（標準様式1-1）勤務表_認知症対応型通所介護
（標準様式1-2）勤務表_小規模多機能型居宅介護
（標準様式1-3）勤務表_認知症対応型共同生活介護
（標準様式1-4）勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（標準様式1-5）勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護
（標準様式1-6）勤務表_看護小規模多機能型居宅介護
（標準様式1-7）勤務表_地域密着型通所介護
（標準様式1-8）勤務表_療養通所介護
（標準様式1-9）勤務表_居宅介護支援・介護予防支援
５．指導・監査について
各種加算等自己点検シート(2022.1.31 更新)
201 居宅介護支援費(自己点検)
501 介護予防支援費(自己点検)
601 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費(自己点検)
603 認知症対応型通所介護費(自己点検)
604 小規模多機能型居宅介護費(自己点検)
605 認知症対応型共同生活介護費(自己点検)
607 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（自己点検）
608 看護小規模多機能型居宅介護費（自己点検）
609 地域密着型通所介護費(自己点検)
701 介護予防認知症対応型通所介護費(自己点検)
702 介護予防小規模多機能型居宅介護費(自己点検)
703 介護予防認知症対応型共同生活介護費(自己点検)
各種加算・減算適用要件等一覧(2022.1.31追加)
201 居宅介護支援費（要件一覧）
501 指定介護予防支援介護給付費（要件一覧）
601 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（要件一覧）
603 認知症対応型通所介護費（要件一覧）
604 小規模多機能型居宅介護費（要件一覧）
605 認知症対応型共同生活介護費（要件一覧）
607地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（要件一覧）
608 看護小規模多機能型居宅介護費（要件一覧）
609 地域密着型通所介護費（要件一覧）
701 介護予防認知症対応型通所介護費（要件一覧）
702 介護予防小規模多機能型居宅介護費（要件一覧）
703 介護予防認知症対応型共同生活介護費（要件一覧）
参考様式
利用者リスト
６．業務管理体制の届出について
介護サービス事業者の業務管理体制及び届出について
業務管理体制に係る届出書（第１号様式）
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（第２号様式）
７．運営推進会議開催状況の報告について
運営推進会議開催状況報告様式
８．地域密着型サービス入退所連絡について
連絡要領
入退所連絡様式
９．令和６年度介護報酬改定に伴う届出について
（別紙３）協力医療機関に関する届出書
１０．介護予防支援の指定申請について
（１）指定申請にあたっての留意事項
指定を希望する居宅介護支援事業者におかれましては、はじめに以下URLより、「介護予防支援の指定をお考えの居宅介護支援事業者の方へ（PDF）」などをご確認ください。
居宅介護支援事業者が行う介護予防支援事業の指定について
（２）指定申請関係様式等
①チェックリスト（介護予防支援）
②指定申請書（別紙様式第二号（一））
③付表第二号（十二）介護予防支援
④標準様式（下記から必要なものを提出してください。）
（標準様式1-9）勤務表_介護予防支援
（標準様式3）平面図
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（標準様式6）誓約書
（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
（参考様式）関係市町村及び他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容
⑤介護予防支援指定を受けるための要件に該当する研修受講状況一覧(R7.1~)
※介護予防支援の業務に従事する介護支援専門員等は、⑤で定めるいずれかの研修を指定予定日までに必ず受講してください。
オンデマンド研修を受講する場合は下記URLから「chapter1～11」のすべてを受講してください。
一般財団法人 長寿社会開発センター
令和3年度介護予防ケアマネジメントオンデマンド研修 chapter1～11
「オンデマンド研修掲載ページ」はこちら
※指定申請の際は、上記書類の他に「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」も併せて提出をお願いします。
（３）介護給付費算定に係る様式等
①（別紙３－２）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（共通）
②（別紙１－２：介護予防支援）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
③備考（添付書類確認：介護予防支援）
（４）その他参考様式
（参考様式）３者契約書例
